付款確認資料..21691640
(●為必填項目)
●
姓 名：
聯絡電話：
行動電話：
●
送貨地址：
(含郵遞區號)
●
電子信箱：
●
購買項目：
(您所購買的商品標題名稱)
ATM轉帳 帳號後五碼：
郵局無摺存放 郵局局號：
出生日期：
(例如:64/04/18)
●
匯款日期：
(例如:95/04/01)
●
匯款金額：
元
備 註：